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L’epiduroscopia è una nuova tecnica antalgica mini invasiva usata per valutare lo spazio peridurale (detto anche epidurale), un’area che si trova tutto intorno al midollo spinale.
La epiduroscopia è una tecnica utilizzata per la diagnosi ed il trattamento del mal di schiena acuto o cronico.
La procedura prevede l’uso di uno strumento endoscopico flessibile a fibre ottiche il quale viene utilizzato all’interno di un catetere che viene detto “video guida”. Lo strumento consente di visualizzare ed ispezionare le struttura anatomiche, i tessuti ed i nervi contenuti nello spazio epidurale.
Lo spazio peridurale è quella area della colonna la quale contiene una rete di nervi che abbandonano il midollo per raggiungere le differenti parti del corpo. In questo spazio si trovano anche vasi sanguigni e grasso. A volte si trova anche tessuto fibroso.
La videoguida con punta direzionabile viene utilizzata non solo come presidio diagnostico ma può essere usata per rimuovere il tessuto cicatriziale che mantiene uno stato di irritazione alla radice nervosa.
Le principali indicazioni per l’epiduroscopia sono le seguenti:
paziente sofferente di una sciatica vera (dolore radicolare) sprovvista di indicazioni chirurgiche e che non risponde alla terapia conservativa; posizionamento mirato di cateteri peridurali per la somministrazione in aree precise di farmaci e soluzioni analgesiche;rimozione di tessuto cicatriziale aderente a formazioni anatomiche presenti a livello peridurale (radici nervose) come nella FBSS (Failed Back Surgery Syndrome);
possibilità di intervenire mediante la somministrazione di farmaci, mediante azione meccanica o la applicazione di sistemi laser;
impianto di elettrodi per stimolazione dello spazio peridurale (SCS) in casi difficili dal punto di vista tecnico;
supporto visivo a procedure di chirurgia antalgica mini-invasiva;
condizioni cliniche per le quali una biopsia di tessuti peridurali è necessaria per porre o per confermare una diagnosi;
precisazione ed analisi delle relazioni anatomo-patologiche in stati di dolore cronico nei quali cui si ipotizzi una genesi a livello peridurale;puntura ed aspirazione di cisti epidurali.
Come con tutte le procedure invasive possono esserci effetti collaterali.
Dolore sacrale
In alcuni soggetti è possibile un dolore persistente per un certo periodo a livello dello iato sacrale. Ciò avviene nei casi in cui a causa della presenza di uno iato stretto si sia dovuto forzare all’atto dell’inserimento del dilatatore e poi dello strumento.
Puntura durale
La puntura durale occorre di rado. La causa è dovuta al passaggio dell’epiduroscopio che, a volte, provoca un buco nella membrana durale con conseguente fuoriuscita di liquor nello spazio peridurale. La puntura e la fistola che ne consegue può essere responsabile della cefalea conseguente.
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Lesione nervosa diretta
La possibilità che il passaggio dell’epiduroscopio determini una lesione diretta su di una radice nervosa esiste.
Solitamente questo problema è minimale poiché l’introduzione dello strumento avviene con assoluta cautela e gentilezza, inoltre il paziente è sveglio durante la procedura e può comunicare e segnalare tempestivamente qualsiasi disagio o dolore possa avvertire.
Qualora la lesione di una radice sia completa ed interessi anche la componente motoria ne può conseguire la paralisi dei muscoli innervati da quella radice. Nel caso la lesione sia parziale e solo a carico della componente sensoriale ne possono conseguire parestesie, disestesie, formicolii, intorpidimento.
E’ anche possibile un aumento delle condizioni di dolore preesistente.
Emorragie della Macula
Le emorragie retiniche a carico della Macula o le emorragie degli strati interni dell’occhio possono avvenire quando, durante la procedura, vengano utilizzati volumi eccessivi di soluzione salina (fisiologica).
L’introduzione eccessiva di soluzione fisiologica causa un rapido ed improvviso rialzo della pressione intra cranica con conseguente rischio di pericolose emorragie nell’occhio.
Questo rischio va evitato limitando i volumi “di lavaggio” durante la procedura ed i volumi “in toto”.
Infezioni
La mancata osservanza di regole di asepsi-antisepsi durante la procedura, l’utilizzo durante la procedura di materiale in qualche modo contaminato, la presenza di focolai infettivi anche non evidenti clinicamente possono essere tra le cause dell’insorgenza di:
- infezioni nel tessuto sottocutaneo
- infezione/ascesso sottodurale
- Aracnoidite secondaria
- Meningite
- Cefalea persistente
La puntura della dura può essere responsabile della cefalea post puntura durale (PPH) che solitamente persiste per alcuni giorni. Sono stati descritti anche casi in cui la cefalea si mantiene per alcune settimane.
Nella letteratura medica si evince come sia la somministrazione di fluidi per via e.v. e la permanenza a letto per alcuni dì siano la soluzione del problema.
Nei casi più importanti è possibile eseguire un “tampone” peridurale di sangue al fine di chiudere il buco. |
Le controindicazioni per la endoscopia spinale percutanea (epiduroscopia o periduroscopia) sono in linea con quelle per le procedure di anestesia spinale.
Sono pertanto controindicazioni all’epiduroscopia:
- lesioni settiche e distrofiche della cute a livello dello iato sacrale
- importanti malformazioni del sacro
- cisti meningee
- gravidanza
- incapacità a mantenere la posizione prona per circa 60 minuti
- alterazioni dei valori della coagulazione ematica
- insufficienza renale
- anestesia generale
- insufficienza epatica cronica
- incapacità ad esprimere un consenso valido
- storia di sanguinamenti a livello gastrico od intestinale e/o di ulcere
- storia di reazioni avverse agli anestetici locali o ai FANS.
Procedura
Giunto in sala operatoria il paziente viene messo in posizione prona, ciò con la schiena rivolta verso l’alto. La procedura viene eseguita in anestesia locale. Un supporto analgesico endovenoso può essere fornito.
Dopo una accurata disinfezione della cute con soluzioni antisettiche viene preparato il campo di intervento utilizzando teli di TNT. L’operatore porterà guanti sterili e camice sterile. A disposizione ci sarà un apparecchio di fluoroscopia.
L’operatore dopo avere eseguita un’anestesia locale con Ropivacaina farà con il bisturi un’incisione lunga circa 1 cm a livello dell’osso sacro, precisamente a livello dello iato sacrale.
Tramite l’incisione verrà inserito un ago, un filo guida e poi un piccolo catetere attraverso il quale verranno somministrati farmaci.
Successivamente l’endoscopio flessibile è inserito attraverso la videoguida ed avanzato verso l’area dove si sospetta che vi sia la radice presa dalla cicatrice. In questa fase il paziente può sentire una certa pressione dovuta al passaggio dello strumento ed alla soluzione iniettata nello spazio peridurale.
In questa fase si puo’ eseguuire un esame Rx (epidurografia) con mezzo di contrasto per documentare la situazione anatomica a livello della radice. |
Una volta giunti sulla radice che si ritiene causa del dolore si eseguiranno anche fotografie attraverso la telecamera connessa all’epiduroscopio. Si potrà eseguire un lavaggio gentile in prossimità del tessuto cicatriziale peri radicolare con soluzione salina per cercare di allontanarlo dalla radice.
Successivamente l’operatore potrà iniettare analgesici, steroidi od altre soluzioni qualora lo reputi necessario.
In certi casi sarà anche possibile eseguire una biopsia del tessuto cicatriziale. A volte potrà essere lasciato un catetere peridurale per un certo tempo. La procedura può anche essere utilizzata per il posizionamento di cateteri per elettrostimolazione peridurale in casi in cui la tecnica convenzionale non risulti possibile.
Prospettive
Nel prossimo futuro la epiduroscopia dovrà trovare risposte ad alcuni quesiti che oggi stanno emergendo alla luce delle esperienze maturate in questi anni.
La procedura della epiduroscopia è una tecnica diagnostica in grado di darci realmente maggiori informazioni anatomiche, cliniche rispetto alle indagini strumentali non invasive di imaging oggi in uso come ad esempio la Tomografia computerizzata o la Risonanza magnetica
La somministrazione mirata per via peridurale (epidurale) di steroidi ed anestetici locali sotto guida epiduroscopica ci consente di ottenere un outcome migliore rispetto alla somministrazione tradizionale di steroidi per via epidurale
In corso di neurolisi delle aderenze peridurali (tecnica di Racz) il posizionamento videoguidato mediante epiduroscopia di un catetere peridurale in prossimità di una fibrosi peridurale, di aderenze peridurali secondarie a FBSS consente di ottenere risultati superiori a quelli raggiunti con un catetere peridurale posizionato col sistema tradizionale.
Negli ultimi anni la tecnologia dell’endoscopia spinale ha fatto grandi progressi. L’industria e la ricerca hanno messo a disposizione dei clinici endoscopi di diametro decisamente più ridotto, con una maggiore flessibilità, con canali di lavoro per introdurre laser e pinze da biopsia.
La riduzione dei diametri esterni dell’endoscopio spinale ha portato alla riduzione di diametro delle video guide e ad una minore invasività della tecnica.
Un altro progresso è avvenuto nel campo della acquisizione e trattamento delle immagini. La disponibilità di nuove telecamere, l’elaborazione delle immagini digitalizzate e l’uso di computer sono tutti fattori che hanno posizionato la epiduroscopia, partita come procedura diagnostica, tra le tecniche antalgiche micro invasive. |
